PERIODONTITIS GENERALIZADA, RAICES CORTAS – CIRUGÍA ORAL

PERIODONTITIS GENERALIZADA, RAICES CORTAS – CIRUGÍA ORAL


Un caso la planificación daré cuatro
opciones de las posibilidades que podemos hacer entre otras y a su vez
posteriormente miraremos cómo fue la evolución del caso y cómo va el caso a
diez días ya diez días después de operado ver la evolución y vamos viendo
cómo se comporta este caso muy bien decidimos pensar en un caso que vamos a
hacer diagnóstico vamos a planificarlo y después vamos a hacer la ejecución de
tratamiento vamos a hacer el tratamiento y vamos a ver cómo se comporta este este
paciente para ese tratamiento tratamiento un poco complejo sobre todo
porque nos da para pensar mucho realmente tiene una periodontitis
casi que podríamos decir en determinados lugares crónicas en otros lugares
moderada pero lo que sí es cierto que es generalizada vale entonces miremos estos
sectores que fue una de las cosas que me hizo pensar bastante este lateral en el
2.2 o el 22 como quieran llamar estaba una movilidad podemos decir grado
2 pero el tipo 1 el 2.1 1.1 la movilidad era grado 3 pero él
1.2 una movilidad grado 2 un poquito más un grado 2 miramos la radiografía de
determinados cortes vale vemos un corte muy apical y se observa perfectamente
ese defecto pero como dato interesante miremos que
a nivel de los incisivos centrales y laterales estamos viendo el
ápice pero a nivel del camino estamos viendo casi casi cervical por
consiguiente ya aquí nos da un problema ya no sólo tenemos que pensar que tiene
un problema periodontal que lo tiene pero tiene un problema periodo tal es
indiscutible pero yo creo que este problema periodontal está también
asociado a unas raíces muy pequeñas por consiguiente si no tuvieran las raíces
por decir en un número de 11 y pierdo 2 milímetros pues podemos decir que el
diente vamos a decir que está bastante bien pero si tengo unas raíces de 5
milímetros y pierdo los mismos 2 milímetros pues ahora tengo un problema
bastante delicado siendo que la corona no se han modificado estamos hablando de
coronas bastante amplias de 11 12 milímetros en casi que rozaría los 13
milímetros por llegar a ir al límite para entonces no solo es
esa pérdida periodontal que ya lo sabemos está bastante delicada sino esas
raíces pequeñas y eso fue realmente lo que me hizo tomar determinadas
decisiones miremos el camino vale tenemos un camino hay una pérdida de 2
milímetros no pasa absolutamente nada tenemos una raíz ” larga”
vale así que podemos decir que no es tan larga para lo que es un camino porque si
vemos el tamaño de la corona es casi 1 a 1 y sabemos que el camino y la
proporción es un poco más de 1 a 1, no voy a decir 2:1 porque no lo es pero es
mucho más larga en cambio si lo vamos viendo hacia los
laterales miremos esta raíz tengo un diente desde aquí hasta acá que
aproximadamente me da ese 11 12 milímetros pero con tenemos la raíz de
aquí acá pues tenemos unos 5 ó 6 milímetros en determinado momento pues
hemos perdido 2, 3 milímetros y esto pues ya nos da un problema periodontal
bastante dedicado bastante bastante dedicado
miremos este lateral, este lateral no está tan mal ya que lo que es el central ya
vemos una movilidad, ya vemos una pérdida ósea bastante marcada, una movilidad grado
3 muy marcada está una movilidad grado 2 no voy a decir grado 2 cerrada porque ya
tiende a esa movilidad grado 3 miremos este conducto maso palatino
perfecto vámonos un poquito más allá, miremos
en otro diente este central no está del todo mal podemos decir hay una pérdida ósea un problema apical un ligamento frontal bastante inflamado
y me voy al otro lateral al 2.2 y vemos esa raíz miremos esta raíz
extremadamente corta raíces cortas con una perdida
ósea que esto lo agrava todo muchísimo miremos a nivel tejidos blandos tenemos
un muy buen tejido queratinizado un tejido inflamado una pérdida absoluta de
papilas, no hay papilas vale aquí a lo mejor podemos decir que hay algo el resto pues
es esa pérdida vertical muy marcada sobre todo por este tipo de raíces
cortas una perdida marcada pero un queratinizado muy bueno que sostiene
digamos que la línea gingival la sostiene pero todos sabemos que lo que
hay debajo bolsa periodontal tenemos un problema delicado tenemos un
problema vamos a ver otras otras medidas
mirémoslo ok unos dientes que están a vestibular por eso no hay ningún tipo de
contacto tenemos aquí algo vale gracias a esa
mesoversión y distoversión pero si estuviera en su ángulo están totalmente
vestibularizados mirémoslo desde el punto de vista vestibular hay esa
pérdida transversal que lo vimos desde él desde el TAC, y mucha pérdida
transversal por consiguiente podemos decir
este paciente tenemos que pensar muy bien lo que vamos
a hacer muy bien lo que vamos a hacer Volviendo el tema me planteo cuatro
posibilidades hay una quinta si quieren pensar una sexta si quieren pensar vale
la primera oye pues no quitamos los dientes no los quitamos y hacemos un curetaje a
campo abierto vale ventajas oye pues no retiramos los dientes paciente se
mantiene con los dientes pero su mayor desventaja es que la raíz es
extremadamente corta por consiguiente la posibilidad de que
funcione es más de la posibilidad solo con que se mantenga en el tiempo
pues es muy corto por consiguiente es una cirugía que descarté de entrada
después me planteo una segunda cirugía mira hacemos una exodoncia, limpiamos todo
muy bien muy bien muy bien muy bien dejamos la zona perfecta, es más no
me preocuparía por cerrar, dejaría que cicatrizara por segunda intención para
ganar tejido queratinizado y cuando voy a trabajar otra vez pues tengo un muy
buen tejido queratinizado tengo un tejido muy sano para trabajar problemas
el momento que haga eso lo poco hueso que haya ese poquito pico óseoa, esa
poquita tabla vestibular y pico óseos barcos óseos que hayan los voy a perder
lo voy a reabsorber por consiguiente tengo una serie de ventajas pero también tengo
otra desventaja como es la reabsorción de ese hueso remanente
por consiguiente me planteo a la tercera solución, oiga hago la extracción
limpio todo muy bien y en el mismo acto quirúrgico hago una regeneración
ventajas la mayor ventaja es que ganamos tiempo y disminuimos la posibilidad de
reabsorción se disminuye esa reabsorción desventaja es que estamos haciendo dos
técnicas al tiempo por consiguiente aumentamos el riesgo de que algo salga
mal de fracaso vale me queda una cuarta opción para mí y después la cuarta
opción hago la exodoncia, hago la limpieza hago la generación y en el mismo acto
quirúrgico coloco los implantes por consiguiente coloco implantes y
regeneración que voy a ganar ganó muchísimo más tiempo disminuyó
totalmente la pérdida de reabsorción ósea es una ventaja muy grande pero es
como que tengo que hacer tres milagros seguidos trabajar en un lugar que estaba sucio
por consiguiente tengo que limpiarlo muy bien tengo que regenerarlo y colgar el implante,
cualquiera de estas cosas que me quede mal me queda mal absolutamente todo vale
cuando ustedes pierden una regeneración con implantes no pierden la regeneración
y el implante pierden tejido blando y tejido duro, lo pierden todo pero es
un riesgo que ustedes tienen que asumir si lo colocan o lo colocan que no asumen
o no asumen ese riesgo por ejemplo como yo decido
asumir ese riesgo yo lo asumo muy simple
una posibilidad muy simple 1 si soy capaz de hacer una limpieza exhaustiva
perfecta si tengo dudas de que no hago la limpieza no hago la cirugía me quedo
en el segundo paso quiere decir limpio exodoncia, limpio y cierro
porque si no soy capaz de limpiar porque hay una tunelización en el hueso con un
quiste que no soy capaz de limpiar pues mira prefiero que no regenerar pues
porque para qué voy a colocar hueso donde ahí siguen quistes y lo que va a tener
es una sobreinfección prefiero cerrar que los macrofagos nos ayuden un poco ahí
la situación y después volveríamos a abrir eso es una posibilidad entonces la
primera si no soy capaz de hacer una limpieza perfecto la segunda si no soy
capaz de cerrar para cerrar ese tejido quien me da el cierre de esa regeneración me
la da al tejido por consiguiente si no tengo un tejido un biotipo bueno un
biotipo queratinizado que me soporte esa regeneración que al hacer la
regeneración más el implante voy a tener por muy delicado que sea, voy a tener una
inflamación y si ese tejido no está en capacidad de aguantar esa regeneración
se me va a exponer y si se me expone pues pierdo absolutamente todo por consiguiente son digamos que los dos
puntos más fuertes para que yo decida si hago una cosa u otra después entró en
otras situaciones menos objetivas como es el paciente si es un paciente “problemático” pues no asumo ese riesgo si
el paciente que yo le soy muy honesto no quiera asumir ese riesgo pues yo tampoco
es complicado, si tengo un paciente que es colaborador tengo un
queratinizado bastante bueno puedo limpiar perfectamente
juego con todas las posibilidades pero esto lo sabe mi paciente antes de
entrar a la cirugía y este paciente cuando me senté con él antes de la
cirugía le dije mira, voy a intentar hacer esto pero no se lo aseguro todo depende
de lo que me encuentre dentro y pueda limpiar si es cierto que el TAC es el
medio de diagnóstico más certero pero no es el mil por cien certero por
consiguiente hay unas discrepancias que las tengo que encontrar clínicamente
por consiguiente aquí empezamos a tener como hago yo la cirugía y como en
determinado momento no estaré de acuerdo o doctores no estarán de acuerdo conmigo
lo primero por norma haríamos una incisión sulcular y
retiraremos la bolsa por experiencia que ya no hago
incisiones en este tipo de cirugías que voy a hacer regeneraciones sulculares,
porque para mí es más fácil hacer líneas rectas limpiar todo muy bien cerrar si
es cierto que pierdo algo algo tampoco mucho pero pierdo algo de tejido
queratinizado, pero al quitar esas papilas
aseguro mejor la posibilidad de unión de estos tejidos y disminuyo la
posibilidad de que se me abra lo que pasa es que desde hace por lo
menos un año año y medio, estoy utilizando esta técnica y la verdad me da muchísimo
mejor si es cierto después voy a tener que construir esas papitas pero después
un buen manejo de tejido blando en reposición apical con unas buenas
provisionales me forma todos rápidamente y en cambio aquí mismo única
preocupaciones que el tejido no cierre o que se me abra fácilmente, hago es
incisión sulcular a fondo de bolsa vale con un bisel interno a hueso
y lo primero que hago es lo que yo denomino la limpieza del tejido blandos
por norma mis alumnos cuando sacan dientes, lo primero que van es a limpiar
el hueso no y limpien primero el tejido blando que es el tejido que está
sangrante limpiamos tejido blando y cuando ya está más o menos limpio el
tejido blando limpiamos tejido duro, empezamos a buscar tejido duro pequeños
quistes que se nos quedan pequeños tejidos de graduación y aquí una de
las cosas que me dio duda duda era que este lateral se fijaban muy bien cuando retiramos y todo vemos la bolsa que tenía tan grande la pérdida a nivel
distal tan marcada de hueso está bastante marcada esa pérdida miremos
estos dos centrales aquí tenemos una altura bastante
interesante pero aquí mira lo perdimos todo todo todo
por consiguiente extrajimos empezamos a limpiar lo primero que hice fue
localizar el nasopalatino posterior a ello, qui lo que se hizo un
corte total del masopalatino yo puedo cortar el maso palatino por
aquí donde estoy señalando por aquí realmente a nivel nervioso no me
preocupa nada para aquellos que no lo recuerden el nasopalatino sólo le da
inervación al lado y lado de la papila de la papila nasopalatina por consiguiente al
cortarlo no me preocupa tanto a veces nos cuentan los
alumnos diciendo nos da todo de frente anterior no el frente anterior la
clama del infra orbitario, el nasopalatino no juega ahi ningún papel
pero el inerva esas papilas pero irriga todo ese sector por consiguiente ahi
viene una arteria, la arteria nasopalatina que si llegara a ser el corte por acá ya
lo hemos visto en algunos casos pues lo que voy a hacer es un lindo y hermoso
sangrado el paciente no se va a morir pero para aquel que no está acostumbrado
a ver una “hemorragia” hemorragia, pues se puede asustar entonces
quieren evitar eso van a totalmente a borde de tejido blando y hacemos es el
corte en ese borde de tejido blando ese corte asi a raz de palatino y no hay nada
absolutamente nada de sangre, estariamos entrando a las ramificaciones ya de la arteria, por consiguiente no hay nada de sangre. aquí no tome fotos en la secuencia de
fresado estábamos filmando pero lo que hice fue un fresado biológico mira qué
ganamos con el fresado biológico, que todo lo que esté tocando el implante sea
hueso autólogo yo este implante lo podría colocar acá
yo puedo colocar este implante para acá a lo mejor alguno de ustedes diría oye
porque no pusiste 1.2 y 2.2 o el 12 y el 22
porque aquí asumo un riesgo adicional que no lo vi necesario si era necesario lo asumía pero no vi necesario donde tengo una perdida vertical asociada al
camino de al lado y hacer una regeneración ya tengo más posibilidades
de que se me contamine en este sector no porque la altura es la
adecuada por consiguiente no tengo ningún
problema utilice implantes conexiones internas vale en este caso Platform Switching para disminuir la posibilidad de que me quede algo
expuesto no significa que no pueda quedar respuestas si no la minimiza
por consiguiente hacer Platform Switching es un bone level porque consiguiente puedo ir a raz o casi sumergirlo un poco más aqui me estoy aprovechando de los picos óseos
a nivel protético pues no todo el mundo les gusta este tipo de prótesis, pero
déjenme decirles que está súper demostrado que una prótesis cómo esta a
un extremo libre funcionalidad perfecta miremos y hablemos de la pérdida
transversal mira si tenemos aquí hiciera una línea tengo una pérdida
acá marcada de este camino acá no a nivel del otro camino no tengo un pico
óseo aquí tengo otro pico óseo acá que hice, intentar que los dos implantes
estuvieran en la misma altura de los implantes están en la misma altura a lo mejor este podemos decir que un pelín sumergido a esta línea que acabe
de formar sólo un pequeño y tengo estos picos óseos tengo este pico bajo pero lo
tengo tengo ese pico óseo este pico óseo o un marco óseo como lo quieran llamar
dependiendo el autor le llaman pico o marco óseo, entonces decidimos vale
perfecto ya tengo un buen marco óseo desde el punto de vista vertical digo o
que ya está planificado perfecto y desde el punto de vista transversal, tengo otro
problema pero a su vez tengo otro marco óseo y me voy a aprovechar de ese
marco óseo, me aprovecho de esta eminencia canina de esta eminencia canina
y la espina nasal anterior ya tengo otro marco óseo, por consiguiente
me falta ese volumen transversal tengo un defecto vertical y un defecto transversal aqui se ve muy bien y si se concentran mirar
esa pérdida marcada a nivel de los laterales sobre todo a nivel cervical y apical una la pérdida tremenda es muy normal no le vamos a
decir que es un problema periodontal si no sus dientes son muy
pequeños su raíz nunca llegó a su posición original por su raiz tan
pequeña y aquí tenemos pues ese defecto que con los años el ha tenido para hacer esta regeneración la podemos
hacer de varias formas voy a utilizar una técnica que es 20 80 un 20% el hueso
autólomo y un 80% del hueso heterólogo o seno injerto entonces voy a utilizar el
autólogo, como ya recoger el autólogo me voy a la zona retro molar y busco este
nivel donde estaba el 8 y la parte vestibular de donde está en esa zona
retromolar, en otras palabras la línea oblicua externa vale y utilizando una 3
fina yo utilizo una 3 fina diferente es una 3 fina que por dentro ya tiene como
una especie de cuchillo, ya me entrega el hueso triturado
no tengo que pasarlo a un triturador de hueso vale ya me viene el hueso triturado
entonces cojo la línea oblicua externa ahí la he cogido, a lo mejor la foto no me lo
muestra muy bien pero he cogido la línea oblicua externa y a más de eso como veo que
al nervio había ocho milímetros dije mire sabes que voy a fresar en vertical a 7
milímetros y gano bastante hueso entonces colocamos ahí
el hueso, un hueso mixto, se me salto una foto de la cantidad de hueso
autólogo que cogí, entonces hacemos un hueso mixto una reabsorción mixta lo que es un
hueso autólogo en este caso el donante fue la zona retro molar
y el seno injerto en este caso utilice el Gen-Os es un hueso particulado vale una
micra entre 400 y 600 micras, es un hueso que me gusta bastante
y todo a mí me gusta trabajar con hueso hidratado en sangre entonces yo tengo
todo preparado y lo que hago es mientras voy operando antes de colocarlo coloco
sangre sobre todo del donante o del
receptor pero saco el cuagulito de sangre ahí mientras se está formando y voy
rellenando y trabajo con hueso rico en sangre y después coloque una
membrana reabsorbible en este caso utilice una membrana derma es
una mirada reabsorbible, de reabsorción lenta, una reabsorción lenta, cierto que está
muy de moda ahora las membranas tipo ptf politetrafluoroetileno expandidos o sin
expandir con refuerzo metálico y está muy bien en este caso no utilizo ningún
refuerzo porque tengo los picos óseos por consiguiente el pico óseo ya
es un refuerzo primero que todo no voy a desmeritar estas membranas porque
yo las utilizo también pero no
porque se utilizan este tipo de membranas no absorbibles saquemos del
lado de las membranas reabsorbibles de alta duración
porque me funciona bien a mejor en una regeneración puramente vertical sin
marco óseo si me iría a una membrana no reabsorbible con mallas de titanio
porque eso va a durar muchísimo en el tiempo para volver a entrar pero esto
no estas membranas me van a aguantar fácilmente para que vuelva entran en
seis meses, no tengo ningún problema tengo un marco óseo que me permite y lo
más interesante que recuerden que el implante alrededor del implante todo el
implante en este caso está lleno de hueso autólogo del mismo fresado biológico
ok y colocamos membrana y hacemos una
fijación con tornillos de osteosíntesis fijar la membrana derma con un grosor de
1, 1.8 o un milímetro una membrana que es bastante rígida con tornillos de osteosíntesis
cuesta y cuesta bastante casi mejor les recomiendo que vayan directamente a
una chincheta, aquí utilizamos tornillos de osteosíntesis de 5 milímetros por si
no estoy mal fue uno con dos o uno con seis, hacemos tornillos de osteosíntesis, me voy a la parte más vestibular
apoyándome en el mismo espina nasal anterior y lo que hago es presionar el
hueso hacia vestibular y hago lo que diría el doctor Urban, una especie de
salchicha y lo hago también o sea la única
diferencia entre una técnica de urban y lo que acabe de hacer básicamente es el
tipo de membrana yo estoy utilizando, llevo muchos años
utilizando este tipo de membrana y no tengo ningún problema no significa que descartó las ptf, las
utilizo también, solo que soy más exquisito cuando utilizo una ptf
y por último ya empiezo lo que es la parte de la fijación, de la sutura, el
cierre, tengo que serles honesto aquí tuve un desgarro
tuve un desgano aquí tuve un desgarro en este sector a
nivel del 13 al hacer la descarga. lo que oasa es que no se ve en las fotos se ven muy
bien en el vídeo lo que se hace estas descargas empieza en dos tipos de
incisiones una espesor parcial y otra a espesor total cuando hice la de expesor
parcial, hice demasiado parcial entonces cuando quise mover el tejido hice un
desgarro acá me disculpan ya la foto no se vea pero
el vídeo se ve perfectamente y continuamos con además de
monofilamento aquí utilice el ptf politetrafluoroetileno y después arriba
utilicé un ácido poliglicólico vale también monofilamento un ácido
poliglicólico y hice estos puntos en plano es un punto colchonero en el
primer plano estos son puntos colchoneros, un punto
colchonero es un punto de ida y vuelta quiere decir es un punto que entra sale
por vestibular entra por vestibular sale por platino y es un punto de vida y vuelta
hicimos un colchonero horizontal, básico y éste lo asociamos con un punto simple en, ya podemos decir totalmente en coronal de tejido
perfecto aquí tenemos el desgarro en el cual lo que hice fue punto colchonero
asociado a puntos simples del otro lado el otro lado no tuve
ningún tipo de desgarro, mi incisión a espesor espacial fue muy limpia
el corte fue divergente hacia apical o sea bastante interesante
y veamos qué pasó los tres días los tres días el paciente me llega veo que los
puntos los colchoneros están bastante bien pero tengo que ser los honestos
sentí como que me daba cosas de que se me fuera abrir
ahora viendo la foto no sé por qué tomé la decisión y tome la decisión de
anestesiar un poco tres días después y darle tres puntos colchoneros pero en la
parte coronal aquí estamos viendo el queratinizado significa que la
cicatrización va perfecta estamos viendo aquí un poquito de necrosis lógicamente
ese tejido que me quedó desgarrado pero acompañado a su vez con un queratinizado por consiguiente quiere decir que la repitealización está bastante bien
y miremos qué pasó en este sector y muy bueno este lado no tengo nada que decir
me voy a otro lado pero está bastante bien y ya termino a los 10 días a los 10
días veo que justo los puntos se me iban a abrir y me quedé con los segundos
colchoneros que había hecho por consiguiente diez días después vemos un
tejido bastante cicatrizado ya se empiezan a reabsorber los puntos
de ácido poliglicólico y ya se ve que el tejido por lo menos el
cierre los primeros ocho días que son los delicados ya hemos saltado esa etapa miremos aquí como ha cicatrizado miremos
ese desgarro oye mira muy bien lo que era necrótico ya está
repitializado la incisión divergente no se les olvide divergente a apical, incisión a
espesor parcial primero y a partir de aquí espesor total para que nos ayude
a formar este tejido rápidamente ventajas y desventajas de la técnica
vale a 10 días después el otro lado está bien
y vamos a hablar antes de despedirme ventajas y desventajas de la
técnica la mayor ventaja es el cierre, lógicamente su
desventaja es que podemos decir que he perdido todo el tejido queratinizado
ese tejido queratinizado que tenía en vestibular me lo he pasado casi por
poquito 8 milímetros hacia palatino por consiguiente es una perdida bárbara pero garantizamos el cierre entonces qué
hacemos después lo más probable que después este paciente dependiendo cuando
cicatrice que vea lo que voy a hacer es un espesor parcial un corte muy a palatino en espesor parcial y me llevo todo ese tejido que me traje desde vestibular a palatino a espersor parcial
lo llevo a vestibular por consiguiente lo que hago es un desplazado apical y
le doy ese volumen de tejido con queratinizado dejó que cicatrice, me cicatrizará en segunda intención me va a formar un buen
tejido queratinizado y si veo que no necesito volumen porque vamos para suponer que
le puse buen volumen está todo perfecto si no necesita ningún tipo de volumen en
el mismo acto quirúrgico que hago el desplazado miro los implantes si veo que
necesito volumen vamos a suponer que necesito volumen, dejó que cicatrice por
segunda intención y más o menos al segundo mes de haber hecho esa cirugía
lo que hago es un roll flap modificado por consiguiente ahora le voy a dar volumen
más el queratinizado claro que he perdido dos meses, dos meses, pues oye no
quiero perder dos meses a perfecto sin problemas volvemos a hacer ese espesor parcial un desplazado aplicar ok y en el mismo acto quirúrgico le hago un injerto
de conectivo pero ojo ya estoy arriesgando mas ya estoy haciendo un
desplazado apical más un injerto del conectivo no estoy diciendo que no se
puede estoy diciendo que estoy arriesgando más por consiguiente tengo que ser
mucho más fino en la técnica muy bien no siendo mas los dejo, hasta pronto.

Author: Kevin Mason

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